Wer Leistungen aus der Pflegezusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG erhalten möchte, muss diese beantragen: Gezahlt wird ab Antragstellung, frühestens ab Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen und erst nach erfüllter Wartezeit. Wird der Antrag nach dem Monat der eingetretenen Pflegebedürftigkeit gestellt, gibt es die Leistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung. Ein vom Versicherer beauftragter Gutachter prüft Pflegebedürftigkeit und Maßnahmen, Kosten in fremder Währung werden zum Tageskurs des Beleg-Eingangs in Euro umgerechnet, und Ansprüche sind grundsätzlich nicht abtretbar oder verpfändbar.
Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass die vorgesehene Wartezeit erfüllt ist.
Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Diese werden Eigentum des Versicherers. Soweit Nachweise für die private oder soziale Pflegepflichtversicherung erstellt wurden, sind diese vorzulegen.
Nachweise
Ein vom Versicherer beauftragter Gutachter stellt Folgendes fest:
- Eintritt, Pflegegrad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit
- die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit
Die Feststellung wird in angemessenen Abständen wiederholt.
Der Nachweis kann auch durch Vorlage der entsprechenden Feststellungsunterlagen einer gesetzlichen Pflegekasse oder der privaten Pflegepflichtversicherung erbracht werden.
Die Untersuchung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter untersuchen zu lassen, wenn die erforderlichen Feststellungen im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder die Leistungsgewährung einstellen.
Die Untersuchung im Wohnbereich kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Kosten der genannten Untersuchungen trägt der Versicherer. Dies gilt nicht, wenn innerhalb eines Zeitraumes von sechs Monaten erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles behauptet wird, ohne dass der Versicherer seine Leistungspflicht anerkennt.
Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus dem Gesetz.
Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.
Die in ausländischer Währung entstandenen Pflegekosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in EUR umgerechnet.
Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. Kosten für Übersetzungen können auch von den Leistungen abgezogen werden.
Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge. Gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.
Was bedeutet das konkret?
Leistungen gibt es nur auf Antrag und erst, wenn die Anspruchsvoraussetzungen und die Wartezeit erfüllt sind; wer den Antrag zu spät stellt, bekommt sie ab Beginn des Antragsmonats. Der Versicherer verlangt Nachweise, und ein von ihm beauftragter Gutachter prüft Pflegebedürftigkeit und Maßnahmen – wer die Untersuchung verweigert, riskiert, dass Leistungen ausbleiben. Kosten in fremder Währung werden zum Tageskurs des Beleg-Eingangs in Euro umgerechnet, und Ansprüche lassen sich grundsätzlich nicht an Dritte abtreten oder verpfänden.
Häufige Fragen
Ab wann werden die Leistungen gezahlt, wenn ich den Antrag spät stelle?
Grundsätzlich werden Leistungen ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht. Zudem muss die vorgesehene Wartezeit erfüllt sein.
Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?
Eintritt, Pflegegrad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sowie die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen werden durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter festgestellt. Der Nachweis kann auch durch Vorlage der Feststellungsunterlagen einer gesetzlichen Pflegekasse oder der privaten Pflegepflichtversicherung erbracht werden.
Was passiert, wenn ich die Untersuchung durch den Gutachter verweigere?
Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder die Leistungsgewährung einstellen.
Kann ich meine Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Dritte übertragen?
Ansprüche auf Versicherungsleistungen können grundsätzlich weder abgetreten noch verpfändet werden. Dieses Abtretungsverbot gilt jedoch nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023