Bei der Krankenzusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG müssen Ersatzansprüche gegen Dritte bis zur Höhe der geleisteten Erstattung schriftlich an den Versicherer abgetreten werden. Wer diese Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, riskiert eine Kürzung oder den Wegfall der Leistung, soweit der Versicherer dadurch keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann.
Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, besteht – unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges – die Verpflichtung, diese Ansprüche schriftlich an den Versicherer abzutreten. Die Abtretung erfolgt bis zu der Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird. Dazu zählen die Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen.
Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person muss seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht wahren. Dabei sind die geltenden Form- und Fristvorschriften zu beachten. Bei der Durchsetzung durch den Versicherer ist – soweit erforderlich – mitzuwirken.
Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person diese Obliegenheiten vorsätzlich, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er dadurch keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Bei einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer Erstattungsleistungen erbracht hat, gelten die vorstehenden Regelungen entsprechend.
Was bedeutet das konkret?
Wenn Versicherte gegenüber einem Dritten Ersatzansprüche haben, müssen sie diese in der Höhe, in der der Versicherer bereits gezahlt hat, schriftlich an den Versicherer abtreten. Sie müssen ihre Ansprüche unter Beachtung von Form und Fristen sichern und bei der Durchsetzung mithelfen. Wer diese Pflichten vorsätzlich verletzt, verliert insoweit den Leistungsanspruch; bei grober Fahrlässigkeit darf der Versicherer die Leistung entsprechend dem Verschulden kürzen. Dieselben Regeln gelten auch für die Rückforderung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte.
Häufige Fragen
Was muss ich tun, wenn ich wegen eines Schadens Ansprüche gegen einen Dritten habe?
Sie müssen diese Ersatzansprüche schriftlich an den Versicherer abtreten, und zwar bis zu der Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird. Zudem müssen Sie Ihre Ansprüche unter Beachtung der Form- und Fristvorschriften wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer mitwirken.
Welche Folgen hat es, wenn ich diese Pflichten nicht erfülle?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er dadurch keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann. Bei grob fahrlässiger Verletzung darf der Versicherer seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen.
Gelten diese Regeln auch, wenn ich Geld von einem Leistungserbringer zurückverlangen kann?
Ja. Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer bereits erstattet hat, gelten die genannten Regelungen entsprechend.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023