In der Pflegezusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG zahlt der Versicherer unter bestimmten Umständen nicht: etwa bei Kriegsereignissen, Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts, bei vollstationärer Heilbehandlung oder wenn andere Leistungsträger für Pflegehilfsmittel aufkommen. Zudem können unangemessene oder das notwendige Maß übersteigende Pflegemaßnahmen gekürzt und Mehrfacherstattungen begrenzt werden.
Keine Leistungspflicht besteht in folgenden Fällen:
- für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht wurden oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
- für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;
- solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden. Dies gilt vorbehaltlich der entsprechenden Regelung;
- während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. Ausgenommen ist der Fall, dass diese Unterbringung ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht;
- bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung bereits ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;
- für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.
Leistungspflicht im Ausland
Die Leistungspflicht kann, über die genannte Erweiterung hinaus, durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.
Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Was bedeutet das konkret?
Der Versicherer muss in bestimmten Situationen nicht zahlen – etwa bei Kriegsereignissen, bei Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts oder während einer vollstationären Heilbehandlung. Auch bei ausgeschlossenen Pflegekräften und bei Pflegehilfsmitteln, für die andere Träger zuständig sind, entfällt die Leistungspflicht. Übersteigt eine Pflegemaßnahme das notwendige Maß oder ist die Vergütung unangemessen, kann der Versicherer die Leistung auf einen angemessenen Betrag kürzen. Bestehen mehrere Erstattungspflichtige, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht überschreiten.
Häufige Fragen
Zahlt der Versicherer, wenn ich mich im Ausland aufhalte und dort pflegebedürftig werde?
Grundsätzlich besteht keine Leistungspflicht, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten – auch dann nicht, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts pflegebedürftig werden. Die Leistungspflicht kann jedoch durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.
Wird während eines Krankenhausaufenthalts geleistet?
Während einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie während stationärer Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen besteht keine Leistungspflicht. Ausgenommen ist eine Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung, die ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht.
Was passiert, wenn eine Pflegekraft von der Erstattung ausgeschlossen wurde?
Tritt der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung über den Leistungsausschluss ein, besteht keine Leistungspflicht. Schwebt bereits ein Versicherungsfall, endet die Leistungspflicht drei Monate nach der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige in dieser Zeit keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche.
Kann der Versicherer die Leistung kürzen?
Ja. Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023