Wann gilt jemand bei der ALTE OLDENBURGER ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Krankenversicherung im Bereich der Pflegezusatzversicherung als pflegebedürftig? Pflegebedürftig ist, wer gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten hat, deshalb auf Hilfe angewiesen ist und diese Einschränkungen nicht selbst ausgleichen kann – und zwar dauerhaft für voraussichtlich mindestens sechs Monate. Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird anhand von sechs Lebensbereichen mit einem Punktesystem ermittelt und in fünf Pflegegrade eingeteilt.

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die versicherte Person die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in Absatz 3 festgelegten Schwere bestehen.

Für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ist die Beurteilung anhand der folgenden Kriterien maßgeblich:

Mobilität

• Positionswechsel im Bett
• Halten einer stabilen Sitzposition
• Umsetzen
• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
• Treppensteigen

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
• örtliche Orientierung
• zeitliche Orientierung
• Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
• Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
• Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
• Verstehen von Sachverhalten und Informationen
• Erkennen von Risiken und Gefahren
• Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
• Verstehen von Aufforderungen
• Beteiligen an einem Gespräch

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

• motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
• nächtliche Unruhe
• selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
• Beschädigen von Gegenständen
• physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
• verbale Aggression
• andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
• Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
• Wahnvorstellungen
• Ängste
• Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
• sozial inadäquate Verhaltensweisen
• sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Selbstversorgung

• Waschen des vorderen Oberkörpers
• Körperpflege im Bereich des Kopfes
• Waschen des Intimbereichs
• Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
• An- und Auskleiden des Oberkörpers
• An- und Auskleiden des Unterkörpers
• mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
• Essen
• Trinken
• Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
• Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
• Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
• Ernährung parenteral oder über Sonde
• Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

• in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel
• in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
• in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern
• in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

• Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
• Ruhen und Schlafen
• Sichbeschäftigen
• Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
• Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
• Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den zuvor genannten Kriterienbereichen berücksichtigt.

Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Für die genannten Bereiche werden Einzelpunkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen der folgenden Pflegegrade eingeordnet:

• Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Regelungen zu den Pflegegraden und zu den besonderen Bedarfskonstellationen entsprechend.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft.

Was bedeutet das konkret?

Als pflegebedürftig gilt, wer wegen gesundheitlicher Einschränkungen dauerhaft – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – auf die Hilfe anderer angewiesen ist und diese Einschränkungen nicht selbst ausgleichen kann. Wie stark die Pflegebedürftigkeit ausgeprägt ist, wird anhand von sechs Lebensbereichen wie Mobilität, kognitiven Fähigkeiten, Verhalten, Selbstversorgung, Umgang mit Krankheit und Alltagsgestaltung mit einem Punktesystem beurteilt. Aus den Gesamtpunkten ergibt sich einer von fünf Pflegegraden. Für Kinder gelten besondere Regeln beim Vergleich mit gleichaltrigen Kindern und bei sehr kleinen Kindern.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023