Bei der ambulanten Behandlung im Standardtarif der Alten Oldenburger Alte Oldenburger Krankenversicherung erstattet der Versicherer ärztliche Leistungen und Vorsorgeuntersuchungen zu 100 Prozent bis zu festgelegten Steigerungssätzen der GOÄ, Psychotherapie bis zu 25 Sitzungen jährlich, Rettungsfahrten zu 90 Prozent sowie Arznei-, Heil- und Hilfsmittel zu 80 Prozent mit anschließender Erhöhung auf 100 Prozent nach Erreichen des Selbstbehalts.

Ambulante, ärztliche Behandlung, Früherkennung

Erstattet werden 100 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen. Diese Vorsorgeuntersuchungen müssen nach Programmen erfolgen, die auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften der Bundesrepublik Deutschland eingeführt wurden. Erstattet wird, soweit die Gebühren die folgenden Gebührensätze nicht übersteigen:

• 1,16-facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Leistungen nach Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen) sowie Nr. 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ (Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen einer Intensivbehandlung, bis zu 24 Stunden Dauer);
• 1,38-facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalisch-medizinische Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) des Gebührenverzeichnisses der GOÄ;
• 1,8-facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der GOÄ.

Psychotherapie

Erstattet werden 100 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen unter der genannten Voraussetzung, und zwar bis zu 25 Sitzungen im Kalenderjahr. Auch bei nichtärztlichen Therapeuten werden die Aufwendungen wie für ärztliche Therapeuten erstattet, und zwar bis zum 1,8-fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP).

Rettungsfahrten

Erstattet werden 90 v. H. der Fahrkosten zum nächsterreichbaren

• Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall, auch wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist;
• Arzt oder Krankenhaus, wenn während der Fahrt eine fachliche Betreuung oder die besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens benötigt werden.

Für den vom Versicherten zu tragenden Anteil an den Fahrkosten in Höhe von 10 v. H. gilt Folgendes: Die Selbstbeteiligung beträgt mindestens 5,– EUR, soweit die tatsächlich entstandenen Kosten nicht darunter liegen, und höchstens 10,– EUR. Wenn die Fahrkosten unter 5,– EUR liegen, trägt sie der Versicherte; erstattungsfähige Aufwendungen entstehen dann nicht.

Häusliche Behandlungspflege

Erstattet werden 90 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch Pflegefachkräfte. Diese Leistungen müssen auf Heilung, Besserung, Linderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Krankheit gerichtet sein (z. B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen, Blutdruckmessungen). Erstattet wird bis zu den Höchstsätzen, die die Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung mit den Leistungserbringern vereinbart haben.

Der je Versicherten zu tragende Anteil von 10 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen ist begrenzt auf die Kosten, die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallen. Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Selbstbeteiligung; es werden 100 v. H. der Kosten erstattet.

Arznei- und Verbandmittel

Erstattet werden 80 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel. Nach Erreichen des Selbstbehalts werden 100 v. H. erstattet.

Heilmittel

Erstattet werden 80 v. H. der nach dem Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen für die Leistungen:

• des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten;
• des Logopäden;
• des Ergotherapeuten, Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten;
• des Podologen, des medizinischen Fußpflegers nach § 1 des Podologengesetzes;
• des Diätassistenten, des Oecotrophologen und des Ernährungswissenschaftlers.

Nach Erreichen des Selbstbehalts werden 100 v. H. erstattet.

Hilfsmittel

Erstattet werden 80 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen für folgende Hilfsmittel in Standardausführung:

• Bandagen, Bruchbänder, Einlagen zur Fußkorrektur, orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, Korrekturschienen, Kunstglieder, Liegeschalen, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf).

Nach Erreichen des Selbstbehalts werden 100 v. H. erstattet.

Hilfsmittel mit maximalen erstattungsfähigen Aufwendungen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Brillengläser (soweit der Versicherte das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat), für Hörgeräte und für Krankenfahrstühle bis:

• zu den Festbeträgen der Gesetzlichen Krankenversicherung für Brillengläser;
• 850,– EUR für Hörgeräte innerhalb von 3 Kalenderjahren;
• 767,– EUR für Krankenfahrstühle.

Bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind Aufwendungen für Brillengläser bis zu den Festbeträgen der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig, wenn bei ihnen aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung besteht. Erstattungsfähig sind sie auch, wenn Augenverletzungen oder Augenerkrankungen mit einer nach den Richtlinien der gesetzlichen Krankenkasse indizierten therapeutischen Sehhilfe behandelt werden müssen.

Selbstbehalt für die Abschnitte A.5 bis A.7

Erstattungsfähige Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel und Hilfsmittel werden zu 80 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. Der hierdurch entstehende Selbstbehalt von 20 v. H. der erstattungsfähigen Aufwendungen wirkt sich bei der Erstattung je nach vereinbarter Tarifstufe aus. Der Selbstbehalt ist auf 306 Euro je Kalenderjahr in den Tarifstufen STN und STB 100 begrenzt. In den übrigen STB-Stufen wird der Selbstbehalt anteilig von den jeweiligen Erstattungssätzen abgeleitet (z. B. STB30: 306 Euro * 0,3 = 91,80 Euro). Darüber hinausgehende erstattungsfähige Aufwendungen werden zu 100 v. H. der Erstattung zugrunde gelegt. Der Selbstbehalt und die Erhöhung auf 100 v. H. gelten je versicherte Person und Kalenderjahr.

Die Aufwendungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen worden sind. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, wird der Selbstbehalt für das erste Kalenderjahr um jeweils 1/12 für jeden am vollen Kalenderjahr fehlenden Monat gemindert. Endet die Versicherung während eines Kalenderjahres, mindert sich der Selbstbehalt nicht.

Was bedeutet das konkret?

Im ambulanten Bereich dieses Tarifs werden ärztliche Leistungen und gesetzlich eingeführte Vorsorgeuntersuchungen voll erstattet, allerdings nur bis zu bestimmten Steigerungssätzen der Gebührenordnung. Psychotherapie ist bis zu 25 Sitzungen jährlich abgedeckt, Rettungsfahrten und häusliche Behandlungspflege zu 90 Prozent. Für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel gilt zunächst eine Erstattung von 80 Prozent; ist der jährliche Selbstbehalt erreicht, steigt die Erstattung auf 100 Prozent. Für bestimmte Hilfsmittel wie Brillengläser, Hörgeräte und Krankenfahrstühle gelten feste Höchstbeträge.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Standardtarif-ST 2023