Wer bei der Alte Oldenburger in der Krankenvollversicherung Erstattungen erhält und zugleich Ersatzansprüche gegen Dritte hat, muss diese Ansprüche in Höhe der geleisteten Erstattung schriftlich an den Versicherer abtreten und sie unter Beachtung von Form- und Fristvorschriften wahren. Wer diese Obliegenheiten vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, riskiert, dass die Leistung entfällt oder gekürzt wird.
Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, besteht – unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges nach dem VVG – die Verpflichtung, diese Ansprüche schriftlich an den Versicherer abzutreten. Die Abtretung erfolgt bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird. Dazu zählen Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung.
Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat den Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht zu wahren. Dabei sind die geltenden Form- und Fristvorschriften zu beachten. Bei der Durchsetzung durch den Versicherer ist, soweit erforderlich, mitzuwirken.
Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person die in den vorstehenden Absätzen genannten Obliegenheiten vorsätzlich, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Bei einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die vorstehenden Absätze entsprechend anzuwenden.
Was bedeutet das konkret?
Wenn Sie wegen eines Schadens Ansprüche gegen einen Dritten haben und der Versicherer dafür bereits geleistet hat, müssen Sie diese Ansprüche in Höhe der erhaltenen Leistung schriftlich an den Versicherer abtreten. Außerdem müssen Sie den Anspruch form- und fristgerecht wahren und bei der Durchsetzung mitwirken. Verletzen Sie diese Pflichten vorsätzlich, muss der Versicherer nicht zahlen, soweit er deshalb keinen Ersatz vom Dritten bekommt; bei grober Fahrlässigkeit darf er die Leistung entsprechend der Schwere des Verschuldens kürzen. Dasselbe gilt für Rückzahlungsansprüche gegen einen Leistungserbringer, wenn dafür ohne rechtlichen Grund gezahlte Entgelte betroffen sind.
Häufige Fragen
Was muss ich tun, wenn ich Ersatzansprüche gegen einen Dritten habe?
Sie müssen diese Ansprüche schriftlich an den Versicherer abtreten – und zwar bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird. Dazu zählen Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung.
Welche Pflichten habe ich bei der Sicherung des Ersatzanspruchs?
Sie müssen den Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitwirken.
Welche Folgen hat es, wenn ich diese Obliegenheiten verletze?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er dadurch keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann. Bei grob fahrlässiger Verletzung darf er die Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen.
Gelten diese Regeln auch bei Rückzahlungsansprüchen gegen einen Leistungserbringer?
Ja. Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer erstattet hat, gelten die genannten Absätze entsprechend.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Standardtarif-ST 2023