Im Standardtarif der Alte Oldenburger Krankenvollversicherung sind für Krankheiten, Unfälle und weitere vereinbarte Ereignisse zwei Tarifstufen vorgesehen – STN ohne Beihilfeanspruch und STB mit Beihilfeanspruch. Aufgenommen werden können unter anderem Personen ab 65 Jahren oder ab 55 Jahren mit begrenztem Einkommen, sofern sie mindestens zehn Jahre substitutiv versichert waren. Erstattet werden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, ergänzt um Regelungen zu Beihilfeänderungen, Risikozuschlägen, Geltungsbereich in Europa und zur Umwandlung des Versicherungsschutzes.

Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Sofern vereinbart, erbringt er damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erstattet der Versicherer die Aufwendungen für Heilbehandlung und erbringt sonst vereinbarte Leistungen.

Tarifstufen, Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit, Nachweispflichten

Der Standardtarif wird in zwei Tarifstufen angeboten:

• Tarifstufe STN
• Tarifstufe STB

Aufnahme- und versicherungsfähig in der Tarifstufe STN sind Personen, die bei Krankheit keinen Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz verfügen, wenn sie:

• das 65. Lebensjahr vollendet haben,
• das 55. Lebensjahr vollendet haben und ihr jährliches Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt,
• vor Vollendung des 55. Lebensjahres eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder die Voraussetzungen für diese Rente erfüllen und sie beantragt haben und ihr jährliches Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.

Aufnahmefähig sind auch deren Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Standardtarifversicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) familienversichert wären.

Aufnahme- und versicherungsfähig in der Tarifstufe STB sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Bundeslandes berücksichtigungsfähige Angehörige, wenn sie über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz verfügen und die Voraussetzungen der Vollendung des 65. Lebensjahres oder der Vollendung des 55. Lebensjahres mit Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze erfüllen.

Außerdem sind in der Tarifstufe STB Personen aufnahme- und versicherungsfähig, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz verfügen und vor Vollendung des 55. Lebensjahres ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen und deren jährliches Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Dies gilt auch für deren Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Standardtarifversicherten in der GKV familienversichert wären.

Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen Versicherungsunternehmen.

Die Voraussetzungen für die Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit müssen durch die Vorlage von Unterlagen nachgewiesen werden, zum Beispiel:

• aktueller Einkommensteuerbescheid
• Nichtveranlagungsbescheinigung
• Rentenantrag mit Eingangsbestätigung des Rentenversicherungsträgers
• Rentenbescheid bzw. Rentnerausweis
• Bestätigung über Ruhegehaltsbezug nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften
• Bestätigung der Beihilfestelle über Beihilfeberechtigung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen
• Bestätigung der Beihilfestelle über Berücksichtigungsfähigkeit von Angehörigen bei der Beihilfe
• Ernennungsurkunde über die Berufung in das Beamtenverhältnis

Ändert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch, so hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz in der Tarifstufe STB des Standardtarifs so anpasst, dass dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. Wird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. nach Fortfall des Beihilfeanspruchs gestellt, passt der Versicherer den Versicherungsschutz ohne erneute Risikoprüfung oder Wartezeiten zum Zeitpunkt der Änderung an. Bei nicht fristgemäßer Beantragung erfolgt die Anpassung des Versicherungsschutzes zum 1. des auf die Beantragung folgenden Monats. Soweit der Versicherungsschutz dann höher ist, kann der Versicherer insoweit einen Risikozuschlag verlangen. Der sich mit dem Risikozuschlag ergebende Beitrag darf jedoch die vorgesehene Beitragsbegrenzung nicht übersteigen.

Werden versicherte Personen der Tarifstufe STN beihilfeberechtigt, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dies dem Versicherer innerhalb von zwei Monaten nach Erlangung des Beihilfeanspruchs anzuzeigen. Ab dem Zeitpunkt der Erlangung des Beihilfeanspruchs wird die Versicherung nach Tarifstufe STB weitergeführt. Wird der Versicherer nicht fristgemäß informiert, erfolgt die Anpassung des Versicherungsschutzes zum 1. des auf die Kenntnisnahme durch den Versicherer folgenden Monats.

War zu Beginn der Versicherung das Risiko durch Vorerkrankungen erhöht, wird bei den genannten Versicherten ein vereinbarter Risikozuschlag bei Fortbestehen der Risikoerhöhung in gleicher prozentualer Höhe auch im Standardtarif erhoben. Ist der Versicherungsschutz des Standardtarifs aber höher oder umfassender als der bisherige, kann insoweit ein Risikozuschlag verlangt werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Ein zu Beginn der Versicherung vereinbarter Leistungsausschluss wird bei Fortbestehen der Risikoerhöhung in einen Risikozuschlag umgewandelt. Der sich mit dem Risikozuschlag ergebende Beitrag darf jedoch die vorgesehene Beitragsbegrenzung nicht übersteigen.

Personen, deren Aufnahme im Standardtarif nach der bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung erfolgte, werden für die Dauer der Versicherung nach Tarifstufe STB nicht durch den bei Antragstellung festgestellten und dokumentierten Risikozuschlag belastet.

Versicherungsfall

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.

Als Versicherungsfall gelten auch:

• Untersuchung und notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,
• ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen).

Umfang und Geltungsbereich

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.

Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den Technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten.

Beantragen Personen, deren Aufnahme in den Standardtarif nach der bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung erfolgte, die Umwandlung der Versicherung nach dem Standardtarif in einen gleichartigen Versicherungsschutz, wird außerdem der zuletzt festgestellte und dokumentierte Risikozuschlag zugrunde gelegt. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif ist ausgeschlossen.

Was bedeutet das konkret?

Der Standardtarif deckt Krankheiten, Unfälle und weitere vereinbarte Ereignisse ab und erstattet die Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlung. Er ist in zwei Tarifstufen aufgeteilt: STN für Personen ohne Beihilfeanspruch und STB für Personen mit Beihilfeanspruch, jeweils mit bestimmten Voraussetzungen zu Alter, Einkommen und Vorversicherungszeit. Ändert sich der Beihilfestatus, kann oder muss der Versicherungsschutz angepasst werden, wobei Fristen, mögliche Risikozuschläge und Wartezeiten gelten. Der Schutz gilt grundsätzlich in Europa und lässt sich unter bestimmten Bedingungen ausdehnen oder in einen gleichartigen Versicherungsschutz umwandeln.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Standardtarif-ST 2023