Bei der Krankenvollversicherung der Alte Oldenburger zahlt der Versicherer in bestimmten Fällen nicht: etwa bei Kriegsereignissen, vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten und Unfällen, Entziehungsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlungen ohne Tarifgrundlage oder Behandlungen durch nahe Angehörige. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer die Leistung kürzen; bei Ansprüchen gegen mehrere Stellen darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Keine Leistungspflicht besteht in den folgenden Fällen:
- für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
- für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
- für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
- für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
- für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
- für Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
- für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.
Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Was bedeutet das konkret?
In bestimmten Situationen zahlt der Versicherer nicht, etwa bei Kriegsfolgen, vorsätzlich verursachten Krankheiten und Unfällen, Entziehungsmaßnahmen oder Behandlungen durch nahe Angehörige. Auch für Kur-, Sanatoriums- und bestimmte Reha-Maßnahmen sowie für ambulante Behandlungen in Heilbädern gelten Einschränkungen. Kostet eine Behandlung mehr als medizinisch notwendig, kann der Versicherer seine Leistung angemessen kürzen. Bestehen zusätzlich gesetzliche Ansprüche oder Ansprüche gegen mehrere Stellen, zahlt der Versicherer nur den verbleibenden Teil und die Gesamterstattung darf die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
Häufige Fragen
Zahlt der Versicherer, wenn ich mich von einem nahen Familienmitglied behandeln lasse?
Für die Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder besteht keine Leistungspflicht. Nachgewiesene Sachkosten werden jedoch tarifgemäß erstattet.
Was passiert, wenn eine Behandlung teurer ist als medizinisch notwendig?
Übersteigt eine Heilbehandlung oder Maßnahme das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer die Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Bei einem auffälligen Missverhältnis zwischen Aufwendungen und erbrachten Leistungen ist er insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Wie wird gezahlt, wenn zusätzlich gesetzliche Leistungen bestehen?
Bestehen Ansprüche aus der gesetzlichen Unfall- oder Rentenversicherung oder auf gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge, zahlt der Versicherer nur die Aufwendungen, die trotz dieser gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.
Sind Kur- und Sanatoriumsbehandlungen mitversichert?
Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht keine Leistungspflicht, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Standardtarif-ST 2023