Bei der Alte Oldenburger in der Krankenvollversicherung ergeben sich Art und Höhe der Leistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen, wobei freie Arzt- und Krankenhauswahl gilt und für ambulante wie stationäre Psychotherapie, Sanatoriumsbehandlungen und teure Behandlungen besondere Regeln greifen. Geklärt wird auch, welche Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitalen Gesundheitsanwendungen erstattungsfähig sind und wann eine schriftliche Zusage nötig ist.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten.

Psychotherapie

Bei ambulanter oder stationärer Psychotherapie wird geleistet, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat. Zusätzlich muss die Therapie durchgeführt werden von:

• einem niedergelassenen approbierten Arzt mit einer Zusatzausbildung auf dem Gebiet der Psychotherapie oder
• einem in eigener Praxis tätigen und im Arztregister eingetragenen nichtärztlichen Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Aufwendungen für Psychotherapie durch andere Behandelnde sind nicht erstattungsfähig.

Zahntechnik (Material- und Laborkosten)

Erstattungsfähig sind nur die zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien, die im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs ausgewiesen sind, sowie die im Tarif genannten Leistungen.

Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den oben genannten Behandelnden verordnet werden. Arzneimittel müssen außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Definitionen

Als Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Stärkungsmittel, Geheimmittel, Mineralwässer, kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege, Badezusätze, Mittel zur Potenzsteigerung, zur Gewichtsreduzierung oder gegen androgenetisch bedingten Haarausfall sowie sonstige Mittel, für die die GKV keine Leistungen vorsieht.

Bei Versicherten, die das 12. Lebensjahr vollendet haben, sind Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel nicht erstattungsfähig. Dieser Leistungsausschluss gilt nicht:

• für versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen und
• für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt sind und daher zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können.

Erstattungsfähige Heilmittel sind nur die im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs ausgewiesenen physikalisch-medizinischen Leistungen, soweit sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt werden. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für sonstige Leistungen (wie z. B. Thermal-, Sauna- und ähnliche Bäder) sowie Mehraufwendungen für die Behandlung in der Wohnung der versicherten Person.

Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlungen, soweit sie im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs aufgeführt sind und von einem Logopäden ausgeführt werden.

Erstattungsfähige Heilmittel sind auch Ergotherapie, Podologie und Ernährungstherapie, soweit sie im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifs aufgeführt sind und von Ergotherapeuten oder Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten, Podologen oder medizinischen Fußpflegern nach dem Podologengesetz oder Diätassistenten, Oecotrophologen oder Ernährungswissenschaftlern erbracht werden.

Der Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten, Krankenfahrstühlen und anderen Hilfsmitteln umfasst die Aufwendungen für das Ausleihen, die Reparatur sowie die Unterweisung im Gebrauch, nicht aber für Wartung, Gebrauch und Pflege.

Ein erneuter Anspruch auf Erstattung von Kosten für Brillengläser besteht nur bei einer ärztlich festgestellten Änderung der Sehfähigkeit – bezogen auf ein Auge – um mindestens 0,5 Dioptrien. Aufwendungen für Brillengestelle sind nicht erstattungsfähig.

Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall auch Ersatz von Aufwendungen für die Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch die Behandelnden die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den oben genannten Behandelnden verordnet werden. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung zu stellen.

Digitale Gesundheitsanwendungen

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen, die:

• vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen aufgenommen wurden und
• nach Verordnung des behandelnden Arztes oder des behandelnden Psychotherapeuten angewendet werden.

Dieser Anspruch umfasst ausschließlich die Aufwendungen für den Erwerb der Nutzungsrechte an der Software. Nicht umfasst sind Aufwendungen im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die Anschaffung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batteriekosten.

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

Einschränkung

Die freie Krankenhauswahl beschränkt sich auf solche öffentlichen und privaten Krankenhäuser, die der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen.

Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die oben genannten Voraussetzungen erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 EUR überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Was bedeutet das konkret?

Der Umfang der Leistungen richtet sich nach dem Tarif und den Tarifbedingungen. Grundsätzlich besteht freie Arzt-, Zahnarzt- und Krankenhauswahl, allerdings gelten für bestimmte Bereiche wie Psychotherapie, Sanatoriums- oder Kurbehandlung zusätzliche Voraussetzungen wie eine vorherige schriftliche Zusage. Für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitale Gesundheitsanwendungen gibt es festgelegte Erstattungsregeln und einzelne Ausschlüsse. Bei besonders teuren Behandlungen kann vorab eine Auskunft zum Versicherungsschutz verlangt werden.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Standardtarif-ST 2023