Bei der Krankenvollversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG bestimmt dieser Abschnitt, wann keine oder nur eingeschränkte Leistungen gezahlt werden – etwa bei Krankheiten durch Kriegsereignisse, bei vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten und Unfällen, bei Entziehungsmaßnahmen, bei Behandlungen durch nahe Angehörige oder bei Kur- und Sanatoriumsbehandlung. Ebenso geregelt sind Herabsetzung bei übermäßiger Behandlung und das Zusammentreffen mit anderen gesetzlichen Ansprüchen.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind.

Finden zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles keine Kriegsereignisse mehr im Aufenthaltsland statt, gewährt der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfälle, die mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht werden. Bedingung dafür ist, dass für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht.

Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im obigen Sinne.

• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren.

Hat die versicherte Person keinen anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung, wird für eine Entziehungsmaßnahme ein Kostenzuschuss von einmalig 80 % der Allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) gewährt. Voraussetzung ist, dass der Versicherer diesen Zuschuss vor Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt hat. Aus einer Krankenhaustagegeldversicherung wird nicht geleistet.

Für Tarife, die geschlechtsunabhängig kalkuliert sind, gilt dies für maximal drei stationäre oder ambulante Entziehungsmaßnahmen (mit Ausnahme der Nikotinsucht) während der gesamten Vertragslaufzeit. Die Kosten für ambulante Entziehungsmaßnahmen werden ebenfalls zu 80 % anerkannt.

• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die Aufwendungen, die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind.
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.
• für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Diese Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder wenn während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall eine Heilbehandlung notwendig wird.

Ambulante Heilbehandlung im Heilbad oder Kurort

In den A-Tarifen leistet der Versicherer auch für Kosten einer ambulanten Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort, nicht aber für Kur- und Sanatoriumsbehandlung.

• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet.
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Die Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben davon unberührt.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Was bedeutet das konkret?

Dieser Abschnitt zählt die Fälle auf, in denen der Versicherer nicht oder nur eingeschränkt zahlt – etwa bei Kriegsfolgen, vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten und Unfällen, Entziehungsmaßnahmen, Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Behandlungen durch nahe Angehörige oder pflege- bzw. verwahrungsbedingter Unterbringung. Für Entziehungsmaßnahmen kann es unter bestimmten Bedingungen einen Kostenzuschuss von 80 % geben. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, darf der Versicherer die Leistung angemessen kürzen. Bestehen zusätzlich gesetzliche oder mehrfache Erstattungsansprüche, wird die Gesamterstattung begrenzt.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Krankheitskosten-Krankenhaustagegeld 2024