Wer bei der ALTE OLDENBURGER ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Krankenversicherung eine Krankenvollversicherung hat, erfährt hier, wofür geleistet wird: Art und Höhe der Leistungen richten sich nach dem Tarif, die versicherte Person hat freie Arzt-, Zahnarzt- und Krankenhauswahl, und auch Heilpraktiker sowie medizinische Versorgungszentren können in Anspruch genommen werden. Geregelt sind außerdem die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, nicht erstattungsfähige Aufwendungen, Selbstbehalt und Leistungshöchstsätze, die Vorab-Zusage bei Sanatorien und Kuren sowie die Erstattung bei schulmedizinisch und alternativ anerkannten Behandlungsmethoden.

Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (Überschussbeteiligung)

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird nach Maßgabe der Satzung gewährt. Maßgebend für die Zuordnung von Aufwendungen ist das Kalenderjahr, in dem die Heilbehandlung erfolgt bzw. die Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bezogen werden.

Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den genannten Behandelnden verordnet werden. Arzneimittel müssen außerdem aus der Apotheke bezogen werden.

Nichterstattungsfähige Aufwendungen

Nicht erstattungsfähig sind:

• Aufwendungen für ärztliche Gutachten und Atteste für private oder dienstliche Zwecke
• Aufwendungen für Pflegepersonal
• Aufwendungen für Desinfektionen

Der versicherten Person steht auch die Wahl unter approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind. Voraussetzung ist, dass die Abrechnung auf Grundlage der jeweils gültigen GOÄ bzw. GOZ für Ärzte bzw. Zahnärzte erfolgt. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel können auch von diesen behandelnden Ärzten und Zahnärzten verordnet werden. Gleiches gilt für Ärzte, die in Krankenhausambulanzen tätig sind.

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, umfasst der Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verordnete ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlung, die im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heilbehandlung medizinisch notwendig ist.

Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen für Krankenhäuser erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Betragsmäßige Festlegungen

• Soweit der Tarif jährliche betragsmäßige Festlegungen (Selbstbehalt, Leistungshöchstsatz) vorsieht, gelten diese je versicherte Person für volle Kalenderjahre. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, so ermäßigt sich der Betrag um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. Im Kalenderjahr, in dem die Versicherung endet, mindert sich der Selbstbehalt bzw. ein tariflicher Höchstsatz nicht. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Behandelnde in Anspruch genommen wurde bzw. die Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel bezogen worden sind.
• Bei einem Wechsel in einen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz gelten für die vor dem Tarifwechsel und während der neuen Wartezeiten anfallenden Aufwendungen die betragsmäßigen Festlegungen (Selbstbehalt, Leistungshöchstsatz) des bisherigen Tarifs.
• Wird der Tarifwechsel nicht zum 1. Januar eines Jahres wirksam, so gilt für das Umwandlungsjahr insgesamt höchstens ein Selbstbehalt bzw. Leistungshöchstsatz, der sich anteilig aus dem vor und nach dem Zeitpunkt der Umwandlung vereinbarten Betrag zusammensetzt.

Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung kann sich auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn:

• es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelte, die innerhalb von 8 Tagen nach der stationären Akutbehandlung angetreten wurde
• es sich um eine Notfalleinweisung handelte
• die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten war
• während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte

Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Was bedeutet das konkret?

Welche Leistungen es gibt und wie hoch sie ausfallen, hängt vom vereinbarten Tarif ab. Versicherte können ihren Arzt, Zahnarzt und – wenn nichts anderes bestimmt ist – auch Heilpraktiker frei wählen und haben bei notwendigen Krankenhausaufenthalten freie Klinikwahl unter geeigneten Häusern. Bestimmte Kosten wie Gutachten, Atteste, Pflegepersonal und Desinfektionen werden nicht erstattet, und bei Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen ist grundsätzlich eine vorherige schriftliche Zusage nötig, außer in genannten Ausnahmefällen. Erstattet werden schulmedizinisch anerkannte Methoden sowie bewährte Alternativmethoden, wobei die Leistung in bestimmten Fällen auf die Kosten der Schulmedizin begrenzt werden kann.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Krankheitskosten-Krankenhaustagegeld 2024