Beim Krankentagegeld der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG in der Krankenvollversicherung darf die Leistung zusammen mit sonstigen Kranken- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit nicht übersteigen. Für Selbstständige und eitnehmer gelten dabei eigene Berechnungsweisen des versicherbaren Nettoeinkommens. Sinkt das Einkommen, dürfen Krankentagegeld und Beitrag herabgesetzt werden. Zudem wird geregelt, wie eitsunfähigkeit nachzuweisen ist und welche Kliniken frei gewählt werden können.

Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Beitragsrückerstattung

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird nach Maßgabe der Satzung gewährt.

Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kranken- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit nicht übersteigen. Für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit maßgebend, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

Versicherbares Krankentagegeld

Als Nettoeinkommen im Sinne der Versicherungsbedingungen gelten bei Selbstständigen:

• 75 % des Bruttoeinkommens (Gewinn Abs. 3 EStG) aus selbstständiger (freiberuflicher) Tätigkeit oder aus Gewerbebetrieb.

Zusätzlich können Beiträge zur Krankheitskostenvollversicherung und Pflegepflichtversicherung sowie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. für private Altersvorsorgeverträge/berufsständische Versorgungswerke mitversichert werden (Bemessungsgrundlage: max. 80 % der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung). Insgesamt jedoch nicht mehr als 100 % des Bruttoeinkommens.

Bei Arbeitnehmern:

• 1/12 des jährlichen Nettoeinkommens zuzüglich der Beiträge für die Krankheitskostenvoll- und Pflegepflichtversicherung sowie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. gleichzusetzende berufsständische Versorgungswerke (Bemessungsgrundlage sind 80 % des Arbeitsentgeltes, max. 80 % der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung).

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.

Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der Versicherer das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Dies gilt auch, wenn der Versicherungsfall bereits eingetreten ist.

Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen.

Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen.

Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet sich nach den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags wird vom Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Meldepflicht bei zeitlicher Verlängerung des Gehaltsanspruchs

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, bei einer nicht nur vorübergehenden zeitlichen Verlängerung des Gehaltsanspruchs bei Arbeitsunfähigkeit dies dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen.

Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Gehalt bei Arbeitsunfähigkeit über die bei Vertragsabschluss festgelegte Karenzzeit hinaus gezahlt wird, so kann er den Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Beginn des Folgemonats nach Kenntnis auf eine Tarifform mit entsprechend längerer Karenzzeit umstellen. Das gilt ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht. Bis zum Zeitpunkt der Umstellung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.

Umstellung bei zeitlicher Verkürzung des Gehaltsanspruchs

Verringert sich der Anspruch auf Gehaltsfortzahlung aufgrund einer tarifvertraglichen Regelung bzw. aufgrund des Wechsels des Arbeitgebers, so kann der Versicherungsnehmer die Karenzzeit ohne Erschwernisse innerhalb von zwei Monaten nach Änderungsdatum rückwirkend umstellen lassen. Laufende Versicherungsfälle sind von dieser Regelung ausgenommen.

Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird.

Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.

Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspartnern, Eltern oder Kindern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die genannten Voraussetzungen erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Was bedeutet das konkret?

Das Krankentagegeld darf zusammen mit anderen Kranken- und Krankengeldern nicht höher sein als das auf den Tag umgerechnete Nettoeinkommen aus dem Beruf; für Selbstständige und Arbeitnehmer gelten dabei jeweils eigene Berechnungsregeln. Sinkt das Einkommen dauerhaft, muss der Versicherungsnehmer dies melden, und der Versicherer darf Krankentagegeld und Beitrag entsprechend herabsetzen. Für die Auszahlung ist ärztliche Behandlung nötig, und die Arbeitsunfähigkeit muss durch eine ärztliche Bescheinigung nachgewiesen werden. Bei stationärer Behandlung besteht freie Krankenhauswahl unter bestimmten Voraussetzungen, und der Versicherte kann Einsicht in eingeholte Gutachten verlangen.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Krankentagegeld 2024