Bei der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG in der Krankenvollversicherung ergeben sich Art, Höhe, Umfang und Dauer der Leistungen aus dem Tarif, und versicherte Personen können frei unter den zur gesetzlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten wählen. Geregelt sind außerdem Überweisungen, die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie digitalen Gesundheitsanwendungen, die stationäre Behandlung, das Krankentagegeld, eine Auskunft vor teuren Heilbehandlungen und das Einsichtsrecht in Gutachten.

Art, Höhe, Umfang und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif.

Die versicherte Person kann frei unter den Ärzten und Zahnärzten wählen, die zur vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind (Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte). Eine Mit- oder Weiterbehandlung durch einen anderen als den zuerst in Anspruch genommenen Vertragsarzt bzw. -zahnarzt ist nur aufgrund einer Überweisung zulässig. Diese muss mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Versorgung geltenden Überweisungsscheins erfolgen. Wird der Vertragsarzt bzw. -zahnarzt aufgrund einer solchen Überweisung in Anspruch genommen, ist der Überweisungsschein vor Behandlungsbeginn vorzulegen.

Bei psychotherapeutischer Behandlung dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden, in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zudem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Voraussetzung ist, dass sie zur vertragsärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Bei medizinisch notwendiger ambulanter Heilbehandlung kann auch ein Krankenhaus, ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine sonstige Einrichtung in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist, dass die Einrichtung zur vertragsärztlichen oder -zahnärztlichen Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist und ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt.

Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den genannten Leistungserbringern verordnet werden. Arzneimittel müssen außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Heilmittel dürfen nur von Therapeuten angewandt werden, die zur Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.

Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall auch Ersatz von Aufwendungen für die Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht. Diese Produkte sind dazu bestimmt, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Der Ersatz erfolgt nach den tariflichen Maßgaben. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den genannten Leistungserbringern verordnet werden. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung zu stellen.

Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person Anspruch auf Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach den tariflichen Maßgaben.

Als Krankentagegeld ersetzt der Versicherer den durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheit oder Unfall verursachten Verdienstausfall nach den tariflichen Maßgaben.

Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 EUR überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die er bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Stehen der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Was bedeutet das konkret?

Was der Versicherer im Einzelnen leistet, richtet sich nach dem Tarif. Die versicherte Person darf grundsätzlich frei unter zugelassenen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten wählen; für eine Weiterbehandlung durch einen weiteren Arzt braucht es jedoch eine Überweisung. Verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitale Gesundheitsanwendungen und stationäre Behandlungen sind ebenfalls abgedeckt. Vor teuren Behandlungen kann man vorab eine Auskunft zum Versicherungsschutz verlangen, und es besteht ein Recht auf Einsicht in eingeholte Gutachten.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Basistarif-BT 2022