Bei der ALTE OLDENBURGER ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Krankenversicherung im Bereich Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie werden zahnärztliche und zahntechnische Leistungen von Vertragszahnärzten erstattet, die den maßgeblichen Verträgen und Richtlinien entsprechen. Erstattet werden unter anderem Vorsorgeuntersuchungen, Therapiepläne, Individualprophylaxe sowie konservierend-chirurgische Leistungen; für Zahnersatz gelten je nach nachgewiesener Zahnpflege gestaffelte Erstattungssätze und bei Kieferorthopädie altersabhängige Regelungen mit vorheriger Vorlage eines Therapie- und Kostenplans.

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen durch Vertragszahnärzte. Maßgeblich sind dabei die Leistungen, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte oder einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen sowie in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind. Sie umfassen insbesondere:

• gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten,
• die Erstellung eines Therapie- und Kostenplanes,
• die Individualprophylaxe nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
• konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen oder einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden.

Aufwendungen für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind nur erstattungsfähig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss diese in die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen hat.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zum 2,0-fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ersetzt. Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in den in der GOZ genannten Abschnitten der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgeführt sind, werden die Vergütungen für diese Leistungen bis zu den genannten Höchstsätzen ersetzt.

Werden die Gebührensätze durch Verträge zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. – im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften – einerseits und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung andererseits ganz oder teilweise abweichend geregelt, gelten die jeweils vertraglich vereinbarten Vergütungen.

Wählt der Versicherte bei Zahnfüllungen eine über die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses hinausgehende Versorgung, hat er die über die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung hinausgehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Wird eine intakte plastische Füllung ausgetauscht, entsteht kein Leistungsanspruch, auch nicht anteilig.

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für:

• funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen,
• implantologische Leistungen, es sei denn, es liegt eine Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vor, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt, sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt vorzunehmen sind.

Leistungen für Schienentherapien und Aufbissbehelfe sowie für systematische Parodontalbehandlungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartenden Leistungen Auskunft.

Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für:

• zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind, und
• zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind.

Dies gilt bei der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen, wenn eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss bei dem vorliegenden Befund anerkannt ist. Erstattungsfähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die der vertragszahnärztlichen Regelversorgung entsprechen. Wählt die versicherte Person einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen oder davon abweichenden andersartigen Zahnersatz, hat sie die Mehrkosten selbst zu tragen.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2,0-fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Die Regelung zu abweichend vereinbarten Vergütungen gilt entsprechend.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden auf der Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen ersetzt. Werden die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um 5 Prozent.

Der Aufwendungsersatz beträgt 60 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 70 Prozent, wenn der Gebisszustand der versicherten Person regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und sie nachweisen kann, dass sie während der letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn

• sich vor Vollendung des 18. Lebensjahres zweimal in jedem Kalenderjahr,
• sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres einmal in jedem Kalenderjahr

hat zahnärztlich untersuchen lassen. Bei ununterbrochener 10-jähriger Inanspruchnahme der jeweils vorgesehenen Untersuchungen erhöht sich der Aufwendungsersatz um weitere 5 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei einer Unterbrechung des Fünf- oder Zehnjahreszeitraums vermindert sich der Aufwendungsersatz wieder auf 60 Prozent.

Weist die versicherte Person nach, dass sie durch den ihr verbleibenden Eigenanteil unzumutbar belastet würde, werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100 Prozent ersetzt.

Zur Vermeidung von Härten wird der versicherten Person bei entsprechendem Nachweis von dem verbleibenden Eigenanteil ein weiterer Betrag ersetzt.

Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft.

Kieferorthopädische Behandlung

Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für:

• zahnärztliche Leistungen durch Vertragszahnärzte, die im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, im Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind, und
• zahntechnische Leistungen, die in dem zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen vereinbarten bundeseinheitlichen Verzeichnis enthalten sind.

Dies gilt für eine kieferorthopädische Versorgung in den durch den Gemeinsamen Bundesausschuss medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.

Leistungen kann nur eine versicherte Person beanspruchen, die bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Diese Einschränkung gilt nicht, wenn die versicherte Person unter einer vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannten schweren Kieferanomalie leidet, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen werden bis zum 2,0-fachen Gebührensatz der GOZ ersetzt. Die Regelung zu abweichend vereinbarten Vergütungen gilt entsprechend.

Die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen werden auf der Grundlage der von den Landesverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und den Innungsverbänden der Zahntechniker vereinbarten Höchstpreise für zahntechnische Leistungen ersetzt. Werden die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht, vermindern sich die entsprechenden Preise um 5 Prozent.

Der Aufwendungsersatz ist zunächst begrenzt auf 80 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen. Er erhöht sich auf 90 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen für das zweite und jedes weitere versicherte Kind, das sich gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung befindet, bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und mit seinen Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt lebt. Ist die Behandlung in dem durch den Therapie- und Kostenplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen, ersetzt der Versicherer die erstattungsfähigen Restkosten.

Leistungen werden nur erbracht, wenn die versicherte Person dem Versicherer vor Behandlungsbeginn einen Therapie- und Kostenplan vorlegt, der insbesondere umfassende Angaben zum Befund und zur geplanten Versorgung nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Der Versicherer prüft den Plan und gibt der versicherten Person über die zu erwartende Leistung schriftlich Auskunft.

Selbstbehalt bei den Nummern 1 bis 3

Vom Erstattungsbetrag wird ein vertraglich vereinbarter Selbstbehalt abgezogen.

Was bedeutet das konkret?

Erstattet werden Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie, wenn Vertragszahnärzte tätig werden und die Leistungen den vorgegebenen Verträgen und Richtlinien entsprechen. Bei Zahnersatz hängt die Höhe der Erstattung davon ab, wie gut die Zahnpflege durch regelmäßige Untersuchungen nachgewiesen wird – ohne Nachweis 60 Prozent, mit Nachweis bis zu 75 Prozent. Bei kieferorthopädischer Behandlung gilt eine Altersgrenze von 18 Jahren mit Ausnahmen bei schweren Kieferanomalien, und die Erstattung liegt bei 80 bzw. 90 Prozent. Für bestimmte Behandlungen muss vor Beginn ein Therapie- und Kostenplan vorgelegt werden.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Basistarif-BT 2022