Wer im Krankenvoll-Tarif der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG stationär behandelt wird, erfährt hier, dass Allgemeine Krankenhausleistungen in Hochschulkliniken, Plankrankenhäusern und Häusern mit Versorgungsvertrag nach ärztlicher Einweisung erstattet werden. Ebenso geregelt sind stationäre Psychotherapie, die Mitaufnahme einer Begleitperson, belegärztliche Leistungen, stationäre Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter, Anschlussheilbehandlung, Hospizleistungen sowie stationäre Kurzzeitpflege – jeweils mit Fristen, Zuzahlungen und Höchstbeträgen.
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen gemäß den Krankenhausbehandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Voraussetzung ist, dass die Behandlung in Krankenhäusern erfolgt, die
- nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
- in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) oder
- einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
Zusätzlich muss die versicherte Person ein solches Krankenhaus aufgrund einer ärztlichen Einweisung aufsuchen. Wählt die versicherte Person ohne zwingenden Grund ein anderes als das in der Einweisung genannte Krankenhaus, trägt sie die Mehrkosten selbst. Aufwendungen für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus, die der Gemeinsame Bundesausschuss von der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat, werden nicht erstattet.
Für stationäre Psychotherapie wird geleistet, wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
Die Leistungen umfassen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson der versicherten Person, wenn und soweit der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
Erstattungsfähig sind außerdem die Aufwendungen für belegärztliche Leistungen in den genannten Krankenhäusern bis zu den festgelegten Höchstsätzen.
Stationäre medizinische Vorsorgeleistungen
Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nicht aus, sind Aufwendungen für Behandlung, Unterkunft und Verpflegung in Vorsorgeeinrichtungen erstattungsfähig, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Voraussetzung ist, dass der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
Der Anspruch ist auf höchstens drei Wochen begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
Reichen ambulante medizinische Vorsorgeleistungen nicht aus, sind für versicherte Mütter und Väter auch Aufwendungen zur medizinischen Vorsorge in Form einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme erstattungsfähig. Diese muss in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erfolgen, die über einen Versorgungsvertrag mit einem Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung verfügt.
Der Versicherer bestimmt aufgrund einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage die Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls.
Der Anspruch ist auf höchstens drei Wochen begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
Reicht eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht aus, sind Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungs- und Rehabilitationsleistungen mit Unterkunft und Verpflegung erstattungsfähig. Sie müssen in Einrichtungen erbracht werden, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Voraussetzung ist, dass der Versicherer zuvor eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat.
Anschlussheilbehandlungen müssen in der Regel spätestens 14 Tage nach einer stationären Krankenhausbehandlung beginnen.
Der Anspruch ist auf höchstens drei Wochen begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für versicherte Mütter und Väter in Form einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme. Diese muss in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung erfolgen, die über einen Versorgungsvertrag mit einem Träger der Gesetzlichen Krankenversicherung verfügt.
Der Versicherer bestimmt aufgrund einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage die Einrichtung sowie Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen anhand der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls.
Der Anspruch ist auf höchstens drei Wochen begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Der Anspruch kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden, es sei denn, vorzeitige Leistungen sind aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Vierjahresfrist wird durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers nicht berührt. Die versicherte Person ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis über die Inanspruchnahme zu führen.
Umfang des Aufwendungsersatzes nach Nr. 1 bis 5
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt, sofern nicht Abzüge für vereinbarte Selbstbehalte sowie für die folgenden Zuzahlungen und Begrenzungen vorzunehmen sind:
- Zuzahlungen: Die Zuzahlung beträgt für versicherte Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, 10 EUR je Kalendertag. Die Zuzahlungen bei stationären Krankenhausleistungen sowie bei Anschlussheilbehandlungen – nicht jedoch bei Rehabilitationsmaßnahmen – sind auf insgesamt 280 EUR je Kalenderjahr begrenzt. Aufnahme- und Entlassungstag zählen als ein Tag.
- Begrenzungen: Die erstattungsfähigen Leistungen sind begrenzt auf den Betrag, der für die Behandlung eines Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre.
Stationäre Hospizleistung
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem von der Gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person keiner Krankenhausbehandlung bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie der versicherten Person nicht erbracht werden kann.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, die für die Versorgung eines Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre.
Stationäre Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für stationäre Kurzzeitpflege, sofern Leistungen der häuslichen Krankenpflege bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit nicht ausreichen, um ein Verbleiben in der Häuslichkeit zu ermöglichen. Dies gilt insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung.
Diese Aufwendungen sind auf acht Wochen je Kalenderjahr bis zu einem Gesamtbetrag von 1.612 EUR begrenzt. § 42 Sozialgesetzbuch Elftes Buch gilt entsprechend.
Was bedeutet das konkret?
Bei einer stationären Behandlung werden die allgemeinen Krankenhausleistungen erstattet, wenn man mit ärztlicher Einweisung in eine anerkannte Klinik geht; wählt man ohne zwingenden Grund ein anderes Haus, trägt man die Mehrkosten selbst. Für stationäre Psychotherapie, eine Begleitperson sowie verschiedene Vorsorge- und Reha-Maßnahmen ist jeweils eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers nötig, und viele dieser Maßnahmen sind auf drei Wochen und eine Wiederholung erst nach vier Jahren begrenzt. Erwachsene ab 18 Jahren zahlen 10 EUR pro Tag dazu, gedeckelt auf 280 EUR im Jahr; Hospizleistungen und Kurzzeitpflege sind unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls abgedeckt.
Häufige Fragen
Was passiert, wenn ich mir ohne triftigen Grund ein anderes Krankenhaus aussuche als in der Einweisung steht?
Dann müssen Sie die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst tragen. Nur wenn ein zwingender Grund vorliegt, gilt diese Einschränkung nicht.
Wie hoch ist die Zuzahlung bei einem stationären Aufenthalt?
Für versicherte Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr beträgt die Zuzahlung 10 EUR je Kalendertag. Bei stationären Krankenhausleistungen und Anschlussheilbehandlungen ist sie auf insgesamt 280 EUR je Kalenderjahr begrenzt; Aufnahme- und Entlassungstag zählen als ein Tag.
Wie oft kann ich eine stationäre Vorsorge- oder Reha-Maßnahme in Anspruch nehmen?
Der Anspruch ist grundsätzlich auf höchstens drei Wochen begrenzt und kann erst nach Ablauf von vier Jahren erneut geltend gemacht werden. Ausnahmen gelten, wenn eine Verlängerung oder vorzeitige Leistung aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist.
Muss ich für stationäre Psychotherapie oder Reha vorab etwas beantragen?
Ja, für stationäre Psychotherapie, die Mitaufnahme einer Begleitperson sowie für stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ist eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers erforderlich.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Basistarif-BT 2022