Wie darf die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG die Versicherungsbedingungen des Basistarifs in ihrer Krankenvollversicherung ändern? Bei dauerhaft veränderten Verhältnissen im Gesundheitswesen sind Anpassungen möglich, wenn ein unabhängiger Treuhänder ihre Angemessenheit bestätigt. Auch unwirksam erklärte Klauseln dürfen ersetzt und Leistungen bei geänderten gesetzlichen Vorschriften angeglichen werden – jeweils mit klaren Fristen und Voraussetzungen zum Schutz der Versicherungsnehmer.
Bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Basistarifs einschließlich des Tarifs BT den veränderten Verhältnissen angepasst werden. Voraussetzung ist:
- Die Änderungen erscheinen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich.
- Ein unabhängiger Treuhänder hat die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt.
Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.
Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann der Versicherer sie durch eine neue Regelung ersetzen. Das ist möglich, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten am Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei – auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei – eine unzumutbare Härte darstellen würde.
Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.
Ändern sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V, ist der Versicherer berechtigt, die Leistungen des Basistarifs mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse anzupassen. Dies gilt auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsschutzes und erfolgt nach den Vorgaben des insoweit beliehenen Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V.
Dabei können auch im Tarif BT genannte Werte bei Anhebung und bei Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen der Gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen werden:
- betraglich festgelegte Zuzahlungen der versicherten Person,
- betraglich festgelegte Zuschüsse des Versicherers,
- erstattungsfähige Höchstbeträge.
Die im Basistarif erstattungsfähigen Gebührensätze können durch Verträge ganz oder teilweise abweichend geregelt werden. Diese Verträge werden zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften einerseits und den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen andererseits geschlossen.
Für das Wirksamwerden dieser Anpassungen gilt die zuvor genannte Regelung entsprechend, wonach sie zu Beginn des zweiten Monats nach der Mitteilung an den Versicherungsnehmer wirksam werden.
Was bedeutet das konkret?
Der Versicherer darf die Bedingungen des Basistarifs anpassen, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen dauerhaft ändern – allerdings nur, wenn dies für die Versicherungsnehmer angemessen ist und ein unabhängiger Treuhänder dies bestätigt. Wird eine Klausel gerichtlich oder behördlich für unwirksam erklärt, kann sie unter bestimmten Voraussetzungen durch eine neue Regelung ersetzt werden. Ändern sich gesetzliche Vorschriften des SGB V, dürfen Leistungen, Zuzahlungen, Zuschüsse und Höchstbeträge entsprechend angepasst werden. Für jede Änderung gelten feste Mitteilungs- und Wirksamkeitsfristen.
Häufige Fragen
Unter welchen Voraussetzungen dürfen die Bedingungen des Basistarifs geändert werden?
Eine Anpassung ist bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens möglich. Die Änderungen müssen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen, und ein unabhängiger Treuhänder muss die Voraussetzungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt haben.
Wann werden solche Änderungen wirksam?
Änderungen nach Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Eine neue Regelung, die eine für unwirksam erklärte Bestimmung ersetzt, wird bereits zwei Wochen nach Mitteilung Vertragsbestandteil.
Was passiert, wenn eine Klausel gerichtlich oder behördlich für unwirksam erklärt wird?
Der Versicherer kann sie durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder das Festhalten am Vertrag ohne neue Regelung eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt.
Können sich Zuzahlungen und Höchstbeträge im Basistarif verändern?
Ja. Ändern sich die leistungsbezogenen Vorschriften des SGB V, dürfen betraglich festgelegte Zuzahlungen, betraglich festgelegte Zuschüsse und erstattungsfähige Höchstbeträge bei Anhebung und Absenkung der entsprechenden Leistungsgrenzen der Gesetzlichen Krankenversicherung angeglichen werden.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Basistarif-BT 2022