Bei der Krankenvoll-Versicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG entfällt die Leistungspflicht in bestimmten Fällen – etwa bei Krankheiten durch Kriegsereignisse, bei vorsätzlich herbeigeführten oder medizinisch nicht notwendigen Maßnahmen wie Sterilisation, Schönheitsoperationen oder Tätowierungen sowie bei Behandlungen durch nahe Angehörige. Auch für Krankentagegeld gelten eigene Einschränkungen, etwa bei Mutterschutz, Auslandsaufenthalt oder in den ersten 42 Tagen eitsunfähigkeit. Zudem wird nur der trotz gesetzlicher Leistungen notwendige Aufwand erstattet.

Keine Leistungspflicht besteht:

• für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Krankheiten, die sich die versicherte Person bei einem von ihr begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme (z. B. Sterilisation, ästhetische Operationen, Tätowierungen, Piercings) zugezogen hat. Beim Krankentagegeld gilt der Leistungsausschluss auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind;
• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Psychologische Psychotherapeuten, in Medizinischen Versorgungszentren und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht für die Aufwendungen, die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstanden sind;
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

Für das Krankentagegeld besteht ferner keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit:

• ausschließlich wegen Schwangerschaft und Entbindung, wenn diese nicht im Krankenhaus erfolgt;
• während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung gilt sinngemäß auch für selbständig Tätige, es sei denn, die Arbeitsunfähigkeit steht in keinem Zusammenhang mit den zuvor genannten Ereignissen zu Schwangerschaft und Entbindung;
• wenn die versicherte Person sich nicht an ihrem Wohnsitz in Deutschland aufhält, es sei denn, sie befindet sich in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung;
• wenn und soweit die versicherte Person Anspruch auf Arbeitsentgelt, Lohnersatzleistungen, Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen, Verletztengeld oder Übergangsgeld der gesetzlichen Unfallversicherung oder vergleichbare Leistungen hat;
• vor dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.

Auf Leistungen besteht außerdem dann kein Anspruch, wenn sich die versicherte Person in den Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes begeben hat, um aufgrund einer Versicherung als bisher nicht versicherte Person missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der Gesetzlichen Krankenversicherung, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer – unbeschadet etwaiger Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld – nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Was bedeutet das konkret?

In bestimmten Situationen zahlt der Versicherer nicht: etwa bei Kriegsfolgen, vorsätzlich verursachten oder medizinisch nicht notwendigen Behandlungen sowie bei einer Behandlung durch nahe Angehörige. Für das Krankentagegeld gelten zusätzliche Ausschlüsse, zum Beispiel während des Mutterschutzes, bei Aufenthalt außerhalb des deutschen Wohnsitzes oder in den ersten 42 Tagen der Arbeitsunfähigkeit. Bestehen gleichzeitig gesetzliche Ansprüche, übernimmt der Versicherer nur die trotzdem notwendig bleibenden Kosten, und insgesamt darf nie mehr erstattet werden, als tatsächlich aufgewendet wurde.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Basistarif-BT 2022