Bei Ersatzansprüchen gegen Dritte verlangt die Alte Oldenburger in der Privaten Pflegeversicherung, dass Versicherte ihre Ansprüche bis zur Höhe der geleisteten Erstattung an den Versicherer abtreten und mitwirken. Wer diese Obliegenheiten verletzt, riskiert eine gekürzte oder entfallende Leistung.
Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte:
1. Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche an den Versicherer schriftlich abzutreten. Dies gilt bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird.
2. Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren. Bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer ist, soweit erforderlich, mitzuwirken.
3. Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
4. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.
Was bedeutet das konkret?
Wenn ein anderer für Ihren Schaden verantwortlich ist und der Versicherer dafür bereits Leistungen erbracht hat, sollen Ihre Ansprüche gegen diesen Dritten dem Versicherer zufließen. Dazu treten Sie die Ansprüche schriftlich ab, halten Fristen und Formvorschriften ein und unterstützen den Versicherer bei der Durchsetzung. Halten Sie sich nicht daran, kann die Leistung gekürzt werden oder ganz entfallen – je nachdem, ob die Verletzung vorsätzlich oder grob fahrlässig war.
Häufige Fragen
Was muss ich tun, wenn ich Ersatzansprüche gegen einen Dritten habe?
Sie müssen Ihre Ersatzansprüche bis zur Höhe der aus dem Vertrag geleisteten Erstattung (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) schriftlich an den Versicherer abtreten – unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG.
Welche Mitwirkungspflichten habe ich?
Sie haben Ihren Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer, soweit erforderlich, mitzuwirken.
Was passiert, wenn ich diese Obliegenheiten verletze?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er dadurch keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann. Bei grob fahrlässiger Verletzung darf der Versicherer seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis kürzen.
Gilt das auch für die Rückzahlung zu Unrecht gezahlter Entgelte?
Ja. Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Leistungserbringer zu, für die der Versicherer Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die genannten Regelungen entsprechend anzuwenden.