In der Privaten Krankenversicherung der Alte Oldenburger gibt es Fälle, in denen keine Leistungspflicht besteht – etwa bei Kriegsereignissen, Vorsatz, Behandlungen durch nahe Angehörige oder Kur- und Sanatoriumsaufenthalten. Auch bei Überschreiten des medizinisch notwendigen Maßes oder bei Ansprüchen gegen mehrere Erstattungspflichtige gelten klare Regeln.

1. Keine Leistungspflicht besteht:

• für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
• für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren;
• für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen;
• für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;
• für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird;
• für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet;
• für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

2. Herabsetzung bei Überschreiten des notwendigen Maßes:

Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

3. Ansprüche gegenüber gesetzlichen Trägern:

Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

4. Mehrere Erstattungsverpflichtete:

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Was bedeutet das konkret?

Diese Regelung beschreibt als unverbindliche Lesehilfe, in welchen Fällen die Private Krankenversicherung nicht zahlt. Dazu zählen etwa Folgen von Kriegsereignissen, vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten, bestimmte Kur- und Kurortbehandlungen sowie Behandlungen durch nahe Angehörige. Übersteigt eine Behandlung das medizinisch notwendige Maß, kann die Leistung gekürzt werden. Bestehen Ansprüche gegenüber gesetzlichen Trägern oder mehreren Erstattungspflichtigen, wird die Erstattung entsprechend begrenzt.

Häufige Fragen