Bestehen Ersatzansprüche gegen Dritte, verlangt die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG in ihrer Krankenzusatzversicherung, dass Versicherungsnehmer oder versicherte Personen diese Ansprüche bis zur Höhe der geleisteten Erstattung schriftlich an den Versicherer abtreten und bei deren Durchsetzung mitwirken. Wer diese Obliegenheiten vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, muss mit Leistungskürzung oder Leistungsfreiheit rechnen.
Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, besteht die Verpflichtung, diese Ansprüche schriftlich an den Versicherer abzutreten. Dies gilt unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges nach dem VVG. Die Abtretung erfolgt bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird. Dazu zählen Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen.
Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person muss den Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht wahren. Dabei sind die geltenden Form- und Fristvorschriften zu beachten. Setzt der Versicherer den Anspruch durch, ist bei der Durchsetzung mitzuwirken, soweit dies erforderlich ist.
Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten vorsätzlich, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.
Was bedeutet das konkret?
Wenn Ihnen wegen eines Schadens jemand anderes zum Ersatz verpflichtet ist, müssen Sie diesen Anspruch bis zur Höhe der Leistung, die Sie vom Versicherer erhalten, schriftlich an den Versicherer abtreten. Sie müssen den Anspruch außerdem form- und fristgerecht sichern und dem Versicherer bei der Durchsetzung helfen. Halten Sie sich vorsätzlich nicht daran, muss der Versicherer nicht zahlen, soweit er deshalb keinen Ersatz mehr erhält; bei grober Fahrlässigkeit kann er seine Leistung entsprechend dem Verschulden kürzen. Dieselben Regeln gelten, wenn Sie zu Unrecht gezahlte Entgelte von einem Leistungserbringer zurückverlangen können.
Häufige Fragen
Was muss ich tun, wenn ich wegen eines Schadens Ansprüche gegen einen Dritten habe?
Sie müssen diese Ersatzansprüche bis zur Höhe der aus dem Vertrag geleisteten Erstattung schriftlich an den Versicherer abtreten. Das umfasst Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen und gilt unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges nach dem VVG.
Welche Mitwirkungspflichten habe ich bei der Durchsetzung des Anspruchs?
Sie müssen den Ersatzanspruch oder ein zu dessen Sicherung dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften wahren und bei der Durchsetzung durch den Versicherer mitwirken, soweit dies erforderlich ist.
Welche Folgen hat es, wenn ich diese Pflichten verletze?
Bei vorsätzlicher Verletzung ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet, als er dadurch keinen Ersatz vom Dritten erlangen kann. Bei grob fahrlässiger Verletzung darf er seine Leistung entsprechend der Schwere des Verschuldens kürzen.
Gelten diese Regeln auch bei zu Unrecht gezahlten Entgelten?
Ja. Steht Ihnen ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen einen Leistungserbringer zu, für dessen Leistungen der Versicherer erstattet hat, gelten die Regelungen zur Abtretung, Mitwirkung und zu den Folgen von Obliegenheitsverletzungen entsprechend.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023