Alte Oldenburger Pflege: Ausschlüsse – Alte Oldenburger

Bei der Pflegezusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG entfällt die Leistung unter anderem bei Kriegsereignissen, Vorsatz oder Sucht, während eines Auslandsaufenthalts sowie während einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus. Ebenso gibt es keine Erstattung für Pflegekräfte, die der Versicherer aus wichtigem Grund ausgeschlossen hat, und für Pflegehilfsmittel, die andere Leistungsträger zu tragen haben – zudem kann der Versicherer unangemessene oder nicht notwendige Leistungen kürzen.

Keine Leistungspflicht besteht:

für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht werden oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen;
solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Das gilt auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden;
während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. Ausnahme: Die Unterbringung beruht ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit;
bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Schwebt im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall, besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;
für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

Leistungspflicht im Ausland

Die Leistungspflicht kann durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.

Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

Was bedeutet das konkret?

In bestimmten Situationen zahlt der Versicherer nicht – etwa bei Kriegsereignissen, bei Vorsatz oder Sucht, bei Aufenthalten im Ausland oder während einer vollstationären Krankenhausbehandlung. Auch für ausgeschlossene Pflegekräfte und für Hilfsmittel, die andere Leistungsträger übernehmen müssen, besteht keine Leistungspflicht. Ist eine Pflegemaßnahme über das notwendige Maß hinaus oder die Vergütung unangemessen, kann der Versicherer die Leistung angemessen kürzen. Bestehen Ansprüche gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die tatsächlichen Aufwendungen nicht übersteigen.

Häufige Fragen

Zahlt die Versicherung, wenn die Pflegebedürftigkeit auf einer Suchterkrankung beruht?

Nein. Für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen, besteht keine Leistungspflicht.

Bekomme ich Leistungen, wenn ich während eines Krankenhausaufenthalts gepflegt werde?

Während einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen besteht keine Leistungspflicht. Auch bei Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung entfällt die Leistung – es sei denn, diese beruht ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit.

Gilt der Schutz auch bei einem Aufenthalt im Ausland?

Grundsätzlich besteht keine Leistungspflicht, solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten – auch dann nicht, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden. Die Leistungspflicht kann jedoch durch besondere Vereinbarung auf das Ausland ausgedehnt werden.

Was passiert, wenn eine Pflegemaßnahme über das notwendige Maß hinausgeht?