Wer aus der Pflegezusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Leistungen erhalten möchte, muss diese beantragen und die geforderten Nachweise erbringen: Die Leistungen fließen ab Antragstellung, frühestens ab Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen, und setzen die erfüllte Wartezeit voraus. Eintritt, Pflegegrad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit werden durch einen beauftragten Gutachter festgestellt, üblicherweise im Wohnbereich der versicherten Person. Geregelt sind zudem Empfangsberechtigung, Umrechnung ausländischer Pflegekosten in Euro sowie das Abtretungs- und Verpfändungsverbot.
Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag erst nach Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass die vorgesehene Wartezeit erfüllt ist.
Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Diese Nachweise werden Eigentum des Versicherers. Soweit Nachweise für die private oder soziale Pflegepflichtversicherung erstellt wurden, sind diese vorzulegen.
Nachweise
Folgende Punkte sind durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter festzustellen:
- Eintritt, Pflegegrad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit
- die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit
Diese Feststellung wird in angemessenen Abständen wiederholt.
Der Nachweis kann auch durch Vorlage der entsprechenden Feststellungsunterlagen einer gesetzlichen Pflegekasse oder der privaten Pflegepflichtversicherung erbracht werden.
Die Untersuchung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter untersuchen zu lassen, wenn die erforderlichen Feststellungen im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder die Leistungsgewährung einstellen. Die Untersuchung im Wohnbereich kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.
Die Kosten der genannten Untersuchungen trägt der Versicherer. Ausgenommen davon ist der Fall, dass innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles behauptet wird, ohne dass der Versicherer seine Leistungspflicht anerkennt.
Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus dem Gesetz.
Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.
Die in ausländischer Währung entstandenen Pflegekosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in EUR umgerechnet.
Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. Auch Kosten für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden.
Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Dieses Abtretungsverbot gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge. Gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.
Was bedeutet das konkret?
Leistungen gibt es nur auf Antrag, und sie beginnen ab Antragstellung, frühestens sobald die Voraussetzungen erfüllt sind und die Wartezeit abgelaufen ist. Ob und in welchem Grad Pflegebedürftigkeit vorliegt, prüft ein vom Versicherer beauftragter Gutachter, meist zu Hause bei der versicherten Person. Wer die Untersuchung verweigert, riskiert, dass Leistungen verweigert oder eingestellt werden. Zahlungen gehen an die versicherte Person, wenn sie als Empfangsberechtigte benannt wurde, sonst an den Versicherungsnehmer; Ansprüche können grundsätzlich nicht abgetreten oder verpfändet werden.
Häufige Fragen
Ab wann werden die Pflegeleistungen gezahlt?
Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen ab Beginn des Monats der Antragstellung erbracht. Zudem muss die vorgesehene Wartezeit erfüllt sein.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit nachgewiesen?
Eintritt, Pflegegrad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sowie Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen werden durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter festgestellt, in der Regel im Wohnbereich der versicherten Person. Alternativ kann der Nachweis durch Feststellungsunterlagen einer gesetzlichen Pflegekasse oder der privaten Pflegepflichtversicherung erbracht werden.
Was passiert, wenn die versicherte Person die Untersuchung ablehnt?
Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder die Leistungsgewährung einstellen.
Können Ansprüche auf Leistungen abgetreten oder verpfändet werden?
Nein, Ansprüche auf Versicherungsleistungen können grundsätzlich weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot gilt jedoch nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023