Wann jemand im Rahmen der Pflegezusatzversicherung der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG als pflegebedürftig gilt, hängt von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit ab, die auf Dauer – voraussichtlich mindestens sechs Monate – bestehen. Anhand von sechs Lebensbereichen wie Mobilität, kognitiven Fähigkeiten, Selbstversorgung und dem Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen wird die Schwere ermittelt und über ein Punktesystem einem der fünf Pflegegrade zugeordnet. Auch für Kinder und besondere Bedarfskonstellationen gelten eigene Einstufungsregeln.

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die versicherte Person die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer bestehen – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mindestens die in Absatz 3 festgelegte Schwere erreichen.

Für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ist die Beurteilung anhand folgender Kriterien maßgeblich:

Mobilität

• Positionswechsel im Bett
• Halten einer stabilen Sitzposition
• Umsetzen
• Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
• Treppensteigen

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
• örtliche Orientierung
• zeitliche Orientierung
• Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
• Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
• Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
• Verstehen von Sachverhalten und Informationen
• Erkennen von Risiken und Gefahren
• Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
• Verstehen von Aufforderungen
• Beteiligen an einem Gespräch

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

• motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
• nächtliche Unruhe
• selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
• Beschädigen von Gegenständen
• physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
• verbale Aggression
• andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
• Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
• Wahnvorstellungen
• Ängste
• Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
• sozial inadäquate Verhaltensweisen
• sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Selbstversorgung

• Waschen des vorderen Oberkörpers
• Körperpflege im Bereich des Kopfes
• Waschen des Intimbereichs
• Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
• An- und Auskleiden des Oberkörpers
• An- und Auskleiden des Unterkörpers
• mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
• Essen
• Trinken
• Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
• Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
• Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
• Ernährung parenteral oder über Sonde
• Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

• in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel
• in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
• in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern
• in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

• Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
• Ruhen und Schlafen
• Sichbeschäftigen
• Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
• Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
• Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der genannten Bereiche berücksichtigt.

Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Für die genannten Bereiche werden Einzelpunkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen der folgenden Pflegegrade eingeordnet:

• Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
• Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Maßgeblich sind hierfür die Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Regelungen zu den Pflegegraden und den besonderen Bedarfskonstellationen entsprechend.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft.

Was bedeutet das konkret?

Pflegebedürftig ist, wer wegen gesundheitlicher Einschränkungen im Alltag auf die Hilfe anderer angewiesen ist und dies voraussichtlich mindestens sechs Monate lang. Wie stark jemand eingeschränkt ist, wird anhand von sechs Lebensbereichen bewertet – etwa Beweglichkeit, geistige und kommunikative Fähigkeiten, Verhalten, Selbstversorgung, der Umgang mit Krankheit und Therapie sowie die Gestaltung des Alltags. Aus dieser Bewertung ergeben sich Punkte, die einer von fünf Pflegegraden zuordnen. Für Kinder und für Fälle mit besonders hohem Hilfebedarf gelten dabei eigene Regeln.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Pflege-MB-EPV 2023