Bei der privaten Alte Oldenburger Pflegepflichtversicherung Krankenvoll der Alten Oldenburger werden Pflegeleistungen erst auf Antrag und ab Antragstellung gezahlt, frühestens jedoch ab Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen und der Wartezeit. Eintritt und Grad der Pflegebedürftigkeit stellt ein beauftragter Arzt oder ein Gutachter des medizinischen Dienstes fest, meist im Wohnbereich. Wer den Antrag nicht im Monat des Eintritts stellt, erhält Leistungen ab Beginn des Antragsmonats. Zudem gelten feste Begutachtungsfristen mit Anspruch auf Zusatzzahlung bei Verzögerung.

Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern zu einem späteren Zeitpunkt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass eine vorgesehene Wartezeit erfüllt ist.

Eintritt, Grad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sowie die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Vermeidung, Überwindung, Minderung oder Verhinderung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit sind festzustellen. Dies geschieht durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung. Dabei sind auch konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlung gilt bei Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den genannten Zielen dienen, jeweils als entsprechender Leistungsantrag, sofern der Versicherungsnehmer bzw. die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person zustimmt.

Die Feststellungen enthalten gegebenenfalls auch solche zur teilstationären Pflege in ambulant betreuten Wohngruppen oder Ergebnisse der Ermittlungen zu Leistungen der sozialen Sicherung von Pflegepersonen. Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Die Feststellung wird in angemessenen Abständen wiederholt. Mit der Durchführung der Untersuchungen kann der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragt werden.

Die Untersuchung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder den Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung untersuchen zu lassen, wenn die erforderlichen Feststellungen im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder einstellen.

Die Untersuchung im Wohnbereich kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn:

• aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht, oder
• bei einer Krisensituation von nationaler Tragweite oder – bezogen auf den Aufenthaltsort der versicherten Person – von regionaler Tragweite der Antrag auf Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird, oder
• ein bereits vereinbarter Untersuchungstermin in den Zeitraum einer Krisensituation fällt.

Unter Maßgabe der gesetzlichen Regelungen kann die Untersuchung im Wohnbereich durch ein strukturiertes telefonisches Interview ergänzt oder ersetzt werden.

Die Kosten der genannten Untersuchungen, Feststellungen und Ermittlungen trägt der Versicherer. Dies gilt nicht, wenn innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles behauptet wird, ohne dass der Versicherer seine Leistungspflicht anerkennt.

Die versicherte Person hat gegen den Versicherer Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse, der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung sowie einer darauf bezogenen umfassenden und begründeten Stellungnahme des Versicherers.

Erfolgt die Leistungsmitteilung durch den Versicherer nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit, oder wird eine der nachstehend genannten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat der Versicherte für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung Anspruch auf eine zusätzliche Zahlung gemäß dem Tarif PV. Dies gilt nicht, wenn:

• der Versicherer die Verzögerung nicht zu vertreten hat, oder
• sich die versicherte Person in vollstationärer Pflege befindet und bei ihr bereits mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt worden sind.

Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den der Versicherer nicht zu vertreten hat, ist der Lauf der Frist so lange unterbrochen, bis die Verzögerung beendet ist; mit Beendigung läuft die Frist weiter. Die Frist beginnt mit der Antragstellung. Der Lauf der Frist von 25 Arbeitstagen bleibt von einer Entscheidung des Versicherers zu den verkürzten Begutachtungsfristen unberührt. Wird die versicherte Person aufgefordert, für die Beauftragung der Feststellung noch zwingend erforderliche Unterlagen einzureichen, sind die Fristen so lange unterbrochen, bis die geforderten Unterlagen beim Versicherer eingegangen sind; mit deren Eingang läuft die Frist weiter. Die Unterbrechung beginnt mit dem Tag, an dem die Aufforderung zur Einreichung der fehlenden Unterlagen zugeht.

Die Begutachtung ist unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach Eingang des Antrags durchzuführen, wenn sich die versicherte Person im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und:

• Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
• die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde, oder
• mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz vereinbart wurde.

Diese verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn die versicherte Person sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird.

Befindet sich die versicherte Person in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber eine Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz vereinbart, so ist eine Begutachtung spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Eingang des Antrags durchzuführen.

In diesen Fällen muss die Feststellung zunächst nur beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt sind. Die abschließende Begutachtung ist unverzüglich nachzuholen. Nimmt die versicherte Person unmittelbar im Anschluss an einen Aufenthalt in einem Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen.

Wenn und soweit im Rahmen der Feststellungen eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu erwarten ist, können die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen befristet werden und enden dann mit Ablauf der Frist. Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad und bewilligter Leistungen nicht aus. Der Befristungszeitraum beträgt insgesamt höchstens drei Jahre.

Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt.

Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.

Was bedeutet das konkret?

Pflegeleistungen gibt es nur auf Antrag und ab dem Zeitpunkt der Antragstellung, frühestens sobald die Voraussetzungen und die Wartezeit erfüllt sind. Wird der Antrag erst nach dem Monat des Eintritts der Pflegebedürftigkeit gestellt, beginnen die Leistungen mit dem Monat der Antragstellung. Ob und wie stark Pflegebedürftigkeit besteht, prüft ein beauftragter Arzt oder ein Gutachter des medizinischen Dienstes, in der Regel zu Hause. Für die Begutachtung gelten feste Fristen; bei verspäteter Bearbeitung kann eine zusätzliche Zahlung anfallen.

Häufige Fragen

Inhalte aus: Bedingungen Krankenvollversicherung Pflegepflicht-PV 2025