Wer über die ALTE OLDENBURGER eine Zahn-Krankenzusatzversicherung abschließt, bekommt medizinisch notwendigen Zahnersatz wie Inlays, Kronen, Veneers, Brücken, Prothesen, Implantate samt Knochenaufbau sowie Reparaturen und Knirscherschienen zu 80 Prozent erstattet, bei kassenärztlicher Regelversorgung sogar zu 100 Prozent. In den ersten vier Kalenderjahren gelten gestaffelte Höchstbeträge, professionelle Zahnreinigung ist bis 50 Euro pro Jahr abgedeckt, und die Vorleistung der GKV muss zuvor genutzt und nachgewiesen werden.
Aufwendungen für Zahnersatz
Erstattungsfähige Aufwendungen
Erstattungsfähig sind medizinisch notwendige Aufwendungen für Zahnersatz:
- Einlagefüllungen/Inlays
- Zahnkronen jeder Art/Veneers/Onlays
- prothetische Leistungen (z. B. Brücken, Prothesen)
- provisorische und langzeitprovisorische Versorgung
- Reparaturen von Zahnersatz
- Aufbissbehelfe und Schienen (z. B. Knirscherschienen)
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen
- implantologische Leistungen (inkl. knochenaufbauender, augmentativer Maßnahmen)
Eingeschlossen sind die damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen (z. B. Anästhesieleistungen/Röntgendiagnostik), soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Ebenso erstattungsfähig sind:
- zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der ortsüblichen Preise berechnet sind.
Erstattungshöhe
Die erstattungsfähigen Aufwendungen, deren Art und Umfang sich im Einzelnen aus der Aufstellung der erstattungsfähigen Aufwendungen ergeben, werden zu 80 % ersetzt. Bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung (ohne privatärztlichen Vergütungsanteil) erhöht sich die Erstattung auf 100 %.
Von der tariflichen Leistung wird die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger abgezogen.
Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, gilt dieser gleichfalls als Vorleistung der GKV.
Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z. B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde), gelten pauschal 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung der GKV. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Erstattungsbegrenzung in den ersten vier Kalenderjahren
Der Erstattungsbetrag ist in den ersten vier Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn je versicherte Person wie folgt begrenzt:
- im ersten Kalenderjahr auf 800,– EUR
- in den ersten zwei Kalenderjahren insgesamt auf 1.200,– EUR
- in den ersten drei Kalenderjahren insgesamt auf 1.600,– EUR
- in den ersten vier Kalenderjahren insgesamt auf 3.200,– EUR
Die Aufwendungen werden stets dem Kalenderjahr der Behandlung zugeordnet.
Ab dem 5. Kalenderjahr gilt die volle tarifliche Leistung ohne Summenbegrenzung.
Bei Aufwendungen infolge eines Unfalls entfallen die Höchstgrenzen dieser Staffel, sofern der Unfall nach Abschluss des Vertrages eingetreten ist.
Aufwendungen für professionelle Zahnreinigung
Aufwendungen für professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen werden kalenderjährlich bis zu 50,– EUR erstattet.
Erstattungsvoraussetzungen
Ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV und/oder anderen Kostenträgern ist in vollem Umfang vorab in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen.
Bei Vorleistung der GKV ist jeweils eine Kopie der spezifizierten Gesamtrechnung mit Erstattungsvermerk der Krankenkasse vorzulegen. Leistet die GKV nicht vor, wird zur Leistungsprüfung der Originalbeleg zusammen mit dem Ablehnungsschreiben benötigt.
Wir empfehlen, vor Beginn der eigentlichen Behandlungsmaßnahme einen Heil- und Kostenplan einzureichen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung.
Was bedeutet das konkret?
Dieser Tarif erstattet medizinisch notwendige Kosten für Zahnersatz, in der Regel zu 80 Prozent, bei kassenärztlicher Regelversorgung zu 100 Prozent. Die Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung und anderer Kostenträger wird von der Leistung abgezogen und muss vorab genutzt und nachgewiesen werden. In den ersten vier Kalenderjahren gelten gestaffelte Höchstbeträge, danach entfällt diese Begrenzung. Zusätzlich wird die professionelle Zahnreinigung jährlich bis zu einem festen Betrag ersetzt.
Häufige Fragen
Wie viel wird für Zahnersatz erstattet?
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80 % ersetzt. Bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung ohne privatärztlichen Vergütungsanteil erhöht sich die Erstattung auf 100 %. Die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger wird abgezogen.
Welche Höchstbeträge gelten in den ersten Jahren?
In den ersten vier Kalenderjahren ist der Erstattungsbetrag je versicherte Person gestaffelt begrenzt: 800 EUR im ersten Jahr, insgesamt 1.200 EUR in zwei Jahren, 1.600 EUR in drei Jahren und 3.200 EUR in vier Jahren. Ab dem 5. Kalenderjahr gilt die volle tarifliche Leistung ohne Summenbegrenzung.
Wird auch die professionelle Zahnreinigung übernommen?
Ja. Aufwendungen für professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen werden kalenderjährlich bis zu 50 EUR erstattet.
Was muss ich einreichen, damit erstattet wird?
Der Leistungsanspruch gegenüber der GKV und/oder anderen Kostenträgern muss vorab voll in Anspruch genommen und nachgewiesen werden. Bei Vorleistung der GKV ist eine Kopie der spezifizierten Gesamtrechnung mit Erstattungsvermerk vorzulegen; leistet die GKV nicht vor, werden der Originalbeleg und das Ablehnungsschreiben benötigt. Empfohlen wird, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan einzureichen.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Zahn-ZE80 2015