Für Zahnersatz erstattet die ALTE OLDENBURGER in ihrer Krankenzusatzversicherung 80 Prozent der medizinisch notwendigen Aufwendungen, bei kassenärztlicher Regelversorgung sogar 100 Prozent – etwa für Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen, Implantate sowie Reparaturen. In den ersten vier Kalenderjahren gelten gestaffelte Höchstgrenzen, und professionelle Zahnreinigung wird jährlich bis zu 50 Euro übernommen. Die Vorleistung der GKV wird jeweils abgezogen und muss nachgewiesen werden.
Aufwendungen für Zahnersatz
Erstattungsfähige Aufwendungen
Erstattungsfähig sind medizinisch notwendige Aufwendungen für Zahnersatz:
- Einlagefüllungen/Inlays,
- Zahnkronen jeder Art/Veneers/Onlays,
- prothetische Leistungen (z. B. Brücken, Prothesen),
- provisorische und langzeitprovisorische Versorgung,
- Reparaturen von Zahnersatz,
- Aufbissbehelfe und Schienen (z. B. Knirscherschienen),
- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie
- implantologische Leistungen (inkl. knochenaufbauender, augmentativer Maßnahmen)
Dazu gehören auch die damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen (z. B. Anästhesieleistungen/Röntgendiagnostik), soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Erstattungsfähig sind ferner zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der ortsüblichen Preise berechnet sind.
Erstattungshöhe
Die erstattungsfähigen Aufwendungen, deren Art und Umfang sich im Einzelnen aus den erstattungsfähigen Aufwendungen ergeben, werden zu 80 % ersetzt. Bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung (ohne privatärztlichen Vergütungsanteil) erhöht sich die Erstattung auf 100 %.
Von der tariflichen Leistung wird die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kostenträger abgezogen.
Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung vereinbart, gilt dieser gleichfalls als Vorleistung der GKV.
Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen (z. B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde), gelten pauschal 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung der GKV. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Erstattungsbegrenzung in den ersten vier Kalenderjahren
Der Erstattungsbetrag ist in den ersten vier Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn je versicherte Person wie folgt begrenzt:
- im ersten Kalenderjahr auf 800,– EUR;
- in den ersten zwei Kalenderjahren insgesamt auf 1.200,– EUR;
- in den ersten drei Kalenderjahren insgesamt auf 1.600,– EUR;
- in den ersten vier Kalenderjahren insgesamt auf 3.200,– EUR.
Die Aufwendungen werden stets dem Kalenderjahr der Behandlung zugeordnet.
Ab dem 5. Kalenderjahr gilt die volle tarifliche Leistung ohne Summenbegrenzung.
Bei Aufwendungen infolge eines Unfalls entfallen die Höchstgrenzen dieser Staffel, sofern der Unfall nach Abschluss des Vertrages eingetreten ist.
Aufwendungen für professionelle Zahnreinigung
Aufwendungen für professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen werden kalenderjährlich bis zu 50,– EUR erstattet.
Erstattungsvoraussetzungen
Ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV und/oder anderen Kostenträgern ist in vollem Umfang vorab in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen.
Bei Vorleistung der GKV ist jeweils eine Kopie der spezifizierten Gesamtrechnung mit Erstattungsvermerk der Krankenkasse vorzulegen. Leistet die GKV nicht vor, wird zur Leistungsprüfung der Originalbeleg zusammen mit dem Ablehnungsschreiben benötigt.
Wir empfehlen, vor Beginn der eigentlichen Behandlungsmaßnahme einen Heil- und Kostenplan einzureichen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung.
Was bedeutet das konkret?
Die Versicherung übernimmt medizinisch notwendige Kosten für Zahnersatz wie Inlays, Kronen, Brücken, Prothesen oder Implantate zu 80 Prozent; nutzt man die kassenärztliche Regelversorgung, sind es 100 Prozent. Die Vorleistung der GKV wird stets abgezogen. In den ersten vier Kalenderjahren gelten gestaffelte Höchstbeträge, danach entfällt die Summenbegrenzung. Eine professionelle Zahnreinigung wird jährlich bis 50 Euro erstattet, und die Leistung der GKV ist vorab in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen.
Häufige Fragen
Wie viel wird für Zahnersatz erstattet?
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80 % ersetzt. Bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung ohne privatärztlichen Vergütungsanteil erhöht sich die Erstattung auf 100 %. Die Vorleistung der GKV und anderer Kostenträger wird abgezogen.
Welche Höchstgrenzen gelten in den ersten Jahren?
In den ersten vier Kalenderjahren ist der Erstattungsbetrag je versicherte Person gestaffelt: 800 EUR im ersten Jahr, 1.200 EUR in den ersten zwei Jahren, 1.600 EUR in den ersten drei Jahren und 3.200 EUR in den ersten vier Jahren insgesamt. Ab dem 5. Kalenderjahr gilt die volle tarifliche Leistung ohne Summenbegrenzung.
Wird eine professionelle Zahnreinigung übernommen?
Ja, Aufwendungen für professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen werden kalenderjährlich bis zu 50 EUR erstattet.
Was passiert, wenn ich keine Leistung der GKV in Anspruch nehme?
Werden zustehende GKV-Leistungen nicht in Anspruch genommen – etwa bei Wahl eines Zahnarztes ohne Kassenzulassung – gelten pauschal 40 % der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung der GKV. Das Gleiche gilt bei Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt.
Inhalte aus: Bedingungen Krankenzusatzversicherung Zahn-ZE80 2015